医疗质量管理是医院永恒的主题，但如何更加合理、公平的评价医疗质量管理结果的差异性，是医院管理者一直关注却很难解决的问题。 现有的平均值评价、DRG相关指标的评价，都因为没有细化疾病相应风险变化而导致医疗质量结果指标差异的合理性分析，从而出现临床科室对评价指标的不认同甚至消极应对。而借用医疗大数据分析和疾病风险调整体系可以快速解决上述问题，通过对医疗治疗数据的收集、清洗、标化和建模分析，形成疾病风险调整模型，对医院质量管理结果指标进行转化后的相对性评价，解决了医院质量评价的合理性，推动医疗质量管理能力提升。
一、原有的医疗质量管理目标分配方法以及存在问题简析
我院2017年医院年度行政工作报告提出“引导临床科室提高住院床位使用效率与缩短平均住院天数，加快床位周转，提升运行效率”，将原有次均住院天数9.2天，设定目标为8.2天，同时医院调整了考核方法，增加了考核力度和分值。面对医院住院效率目的设定，质量控制部门应该如何分配各临床科室住院效率目标？
表1：科室次均住院天数目标值分配表（2017年）
| 临床科室 |
住院日目标值（2014年） |
前三年均数 |
C-B |
原目标值降5% |
前三年降5% |
2017年 |
| 呼吸内科 |
10.11 |
8.95 |
-1.16 |
9.6045 |
8.50 |
8.1 |
| 心血管内科 |
5.95 |
6.72 |
0.77 |
5.6525 |
6.39 |
6.4 |
| 消化内科 |
10.89 |
8.87 |
-2.02 |
10.3455 |
8.42 |
7.7 |
| 肾内科 |
13.44 |
14.48 |
1.04 |
12.768 |
13.75 |
12.8 |
| 血液内科 |
17.5 |
16.51 |
-0.99 |
16.625 |
15.68 |
14.3 |
| 内分泌科 |
10.71 |
10.94 |
0.23 |
10.1745 |
10.40 |
10.8 |
| 风湿免疫科 |
10.59 |
11.13 |
0.54 |
10.0605 |
10.57 |
10.9 |
| 神经内科 |
9.58 |
9.89 |
0.31 |
9.101 |
9.40 |
9.5 |
| 普外科一 |
10.91 |
12.60 |
1.69 |
10.3645 |
11.97 |
12.1 |
| 普外科二 |
8.38 |
10.83 |
2.45 |
7.961 |
10.29 |
10.6 |
| 普外科三 |
7.17 |
7.20 |
0.03 |
6.8115 |
6.84 |
6.7 |
| 神经外科 |
12.61 |
20.27 |
7.66 |
11.9795 |
19.26 |
19.0 |
| 骨科 |
11.11 |
9.67 |
-1.44 |
10.5545 |
9.19 |
9.3 |
| 泌尿外科 |
9.93 |
8.42 |
-1.51 |
9.4335 |
8.00 |
8.1 |
| 胸心外科 |
11.3 |
12.65 |
1.38 |
10.7065 |
12.02 |
12.1 |
| …… |
|
|
|
|
|
|
根据最原始的三年增长趋势分析后，分析科室住院天数效率差异后，初步目标分配完成后，跟踪分析2018年1-6月医院本部次均住院天数，同比分析结果如下：
图1： 2018年1-6月本部次均住院天数同比分析
| |
2018上半年 |
2017上半年 |
增减 |
| 血液科一 |
12.9 |
15.2 |
-2.8 |
| 呼吸科二 |
8.4 |
7.6 |
0.8 |
其中，血液内科2018年一季度次均住院天数为12.9天，同比降低了2.8天；呼吸二科2018年一季度次均住院天数8.4天，同比增长0.8天。从上述数据可见，血液内科次均住院天数管理优于呼吸二科。结果真的如此吗？走访科室发现，简单的趋势值分析以及目标设定对住院效率管理好的科室不公平，有“鞭打快牛”之嫌，即质量管理的越好，能缩短的空间越小；同时因为不同科室间病种差异很大，同样病种不同的并发症、风险变化的也不尽相同，如何合理分析不同科室间医疗质量管理差异？医疗质量管理目标如何设定才能公正合理？
二、引入疾病风险调整建模分析合理评价医疗结果
应用疾病风险建模调整体系，可以解决上述的问题。通过大量历史数据的归集以及建模分析，可以量化不同病种、不同风险下的治疗转归预期值，并结合实际值进行“相对性”的比较，从而转变了传统用绝对值对医疗管理结果评价导致的不合理的尴尬。此次引入疾病风险建模体系介绍如下：
1、 建模流程：
图2：基于病种分组的疾病风险建模流程设计
备注：风险变量只收集入院时存在的风险预测，规避了诊疗过程的不合理诊疗导致的资源浪费。
2、建立核心评价体系
以疾病风险调整模型为基础，以每个病例为评价最小单位，建立了一套医疗绩效综合评价体系，包含了O/E指数（死亡率O/E、住院天数O/E、总费用O/E、医事服务费O/E、药品管理O/E、耗材管理O/E）、改进机会（住院天数改进机会、总费用改进机会、药品费用改进机会、耗材费用改进机会）、医事服务费等核心评价指标，从医疗质量、效率、效益、难度、改进机会等全方位反映医疗质量管理水平及提升方向。
表2：疾病风险建模核心指标释义
| 指标 |
释义 |
| O/E指数 |
通过建模型测算出每个病例实际发生值（O值）与病例预测值（E值）相除得到的值，反映病例实际值与模型预测值的比值。 |
| 改进机会 |
病人实际值减去预测值所得到可以提升机会，表示基于病例综合风险判断后，实际管理结果及预期结果之间的差异，为管理提升提供明晰提升总量方向。 |
其中的O/E指数，即通过建模型测算出每个病例的病死率、住院天数、医疗费用的实际发生值（O值）与病例病死率、住院天数、医疗费用预测值（E值）相比，得到的评价指标。若O/E指数>1，即相应医疗指标实际发生值较预期值高，说明医疗质量、医疗效率或医疗效益的管理仍有待改进；反之，若O/E指数<1，即相应医疗指标实际发生值较预期值低，说明医疗质量、效率或效益管理达到较好水平。O/E指数公平的量化了疾病风险及转归结果判断，指标的最小评价单位是单个病例，实现了不同病种、不同学科、不同医院之间的可对比性和合理评价。
三、建模结果
1、通过本院三年历史数据，建模结果如下：
表3 ：建立疾病风险调整模型数量表
| |
死亡率 |
住院
天数 |
药品 |
总耗材 |
医事服务费 |
总费用 |
合计 |
| 成人 |
44 |
964 |
984 |
957 |
984 |
981 |
4914 |
| 儿童 |
2 |
76 |
75 |
67 |
75 |
75 |
370 |
| 总计 |
46 |
1040 |
1059 |
1024 |
1059 |
1056 |
5284 |
四、疾病风险建模分析结果应用
1、2018年上半年临床科室次均住院天数建模结果分析
图3：疾病风险建模后次均住院天数分析
| |
次均住院天数 |
住院天数O/E |
改进机会（天） |
| 血液科一 |
12.9 |
1.17 |
1015 |
| 呼吸科二 |
8.4 |
0.94 |
230 |
通过上图可以发现，血液内科一次均住院天数为12.9天，同比减少虽然达到了2.8天，但从住院天数O/E结果分析，住院天数O/E为1.03, O/E结果大于1，说明血液内科一效率管控仍然有较大的改进机会与空间；呼吸内科二次均住院天数虽然增长了0.8天，但O/E结果分析为0.93, O/E结果小于1，说明住院效率管理已经很好，住院天数增加是因为病种复杂度和风险增加而导致的。
2、通过建模结果寻找住院效率改变的主要原因
表4 ：2018上半年血液内科一住院人次病种排位前10
| DRG描述 |
病人数 |
住院天数均值 |
住院天数预期均值 |
住院天数O/E值 |
住院天数改进机会 |
| 本期 |
同比（%） |
| 848 除急性白血病为第二诊断外的化疗无合并发症 |
222 |
89.74 |
12.72 |
8.33 |
1.53 |
474.9 |
| 842 淋巴瘤和非急性白血病无合并发症 |
84 |
104.88 |
9.58 |
10.71 |
0.89 |
39.7 |
| 812 红细胞疾病无严重合并发症 |
82 |
105.00 |
10.54 |
12.20 |
0.86 |
58.1 |
| 813 凝血功能障碍 |
51 |
59.38 |
9.73 |
10.59 |
0.92 |
30.3 |
| 847 除急性白血病为第二诊断外的化疗伴合并发症 |
50 |
72.41 |
13.02 |
9.27 |
1.40 |
67.2 |
| 841 淋巴瘤和非急性白血病伴合并发症 |
33 |
50.00 |
10.00 |
11.04 |
0.91 |
28.2 |
| 836 急性白血病无合并发症 |
28 |
115.38 |
23.18 |
20.68 |
1.12 |
35.6 |
| 951 影响健康的其它因素 |
27 |
68.75 |
5.93 |
5.97 |
0.99 |
- |
| 810 非镰状细胞危象的主要出血和免疫诊断无合并发症 |
20 |
122.22 |
7.35 |
9.59 |
0.77 |
9.6 |
通过进一步分析血液内科的病种人次以及住院效率分析发现，2018年上半年该科住院人次病种排位前10病种中，除急性白血病为第二诊断外的化疗无合并发症的病种病人数为222，同比增长89.74%，通过模型分析同类病种同类风险住院天数预测值为8.33天，而该病种实际住院天数为12.72天，住院天数O/E值达到1.53,可以改进的住院天数为474天；人数排名第2、3、4的病种住院天数效率管控较好；而排在第五位的除急性白血病为第二诊断外的化疗伴合并发症住院天数O/E值是1.40，住院天数改进机会50天；综合分析所述，该科因为放疗病种的人数增加以及住院天数效率管控的问题，而导致该科的住院效率管理出现了问题，找到了瓶颈以及下一步的改进方向。
表5：2018上半年血液内科一“除急性白血病为第二诊断外的化疗”主治医生住院天数分析
| 主治医师编号 |
病人数 |
住院天数均值 |
住院天数预期均值 |
住院天数O/E值 |
住院天数改进机会 |
| 001312 |
17 |
12.71 |
9.77 |
1.30 |
20.6 |
| 001335 |
5 |
16.60 |
8.79 |
1.89 |
18.9 |
| 001134 |
2 |
11.00 |
11.10 |
0.99 |
- |
| 009112 |
13 |
15.00 |
8.75 |
1.71 |
13.1 |
| 001258 |
13 |
10.38 |
9.04 |
1.15 |
14.7 |
| 001312 |
77 |
13.79 |
8.76 |
1.57 |
194.3 |
| 001335 |
29 |
15.24 |
8.49 |
1.80 |
67.2 |
| 001134 |
3 |
13.67 |
7.64 |
1.79 |
- |
| 009112 |
70 |
9.56 |
7.08 |
1.35 |
98.7 |
| 001258 |
43 |
14.16 |
9.50 |
1.49 |
114.7 |
通过分析可以发现，其中001312医生收治除急性白血病为第二诊断外的化疗病例77例，住院天数可以进机会为194天；001258医生收治此类病例43例，住院天数可以改进机会114天；009112医生收治病例70例，可以改进机会为98天等等。
表6 ：2018上半年血液内科一“除急性白血病为第二诊断外的化疗”住院天数O/E大于3病例分析
| 病案号 |
住院天数 |
住院天数预值 |
住院天数O/E值 |
主要诊断描述 |
其它诊断描述1 |
| 01010248XX |
28 |
7.86 |
3.56 |
维持性化学治疗 |
慢性乙型病毒性肝炎 |
| 01012259XX |
32 |
8.66 |
3.69 |
下咽癌术后（右肺转移） |
慢性乙型病毒性肝炎 |
| 01012088XX |
33 |
8.69 |
3.80 |
下咽癌术后（右肺转移） |
呼吸系统感染 |
| 01011803XX |
35 |
8.05 |
4.35 |
下咽癌术后（右肺转移） |
心功能Ⅱ级 |
| 01012128XX |
34 |
9.80 |
3.47 |
下咽癌术后（右肺转移） |
肺部感染 |
| 01011729XX |
47 |
9.24 |
5.08 |
下咽癌术后（右肺转移） |
左眼肉翳手术切除术后 |
| 00004017XX |
37 |
10.15 |
3.64 |
下咽癌术后（右肺转移） |
前列腺增生 |
| 00003678XX |
42 |
8.69 |
4.83 |
下咽癌术后（右肺转移） |
2型糖尿病 |
| 00003678XX |
36 |
8.69 |
4.14 |
下咽癌术后（右肺转移） |
2型糖尿病 |
| 01011463XX |
34 |
9.90 |
3.44 |
下咽癌术后（右肺转移） |
左眼肉翳手术切除术后 |
| 01012149XX |
42 |
8.69 |
4.83 |
下咽癌术后（右肺转移） |
右肺结节 |
| 01012252XX |
40 |
9.75 |
4.10 |
下咽癌术后（右肺转移） |
肺部感染 |
| 01012162XX |
26 |
8.05 |
3.23 |
下咽癌术后（右肺转移） |
左眼肉翳手术切除术后 |
| 00003678XX |
33 |
8.69 |
3.80 |
下咽癌术后（右肺转移） |
2型糖尿病 |
| 01012137XX |
40 |
10.26 |
3.90 |
下咽癌术后（右肺转移） |
左下肢肌间静脉血栓 |
| 01012307XX |
39 |
10.15 |
3.84 |
下咽癌术后（右肺转移） |
肺部感染 |
| 01011214XX |
37 |
9.90 |
3.74 |
下咽癌术后（右肺转移） |
- |
| 01011803XX |
29 |
8.05 |
3.60 |
下咽癌术后（右肺转移） |
冠心病 |
| 01012021XX |
40 |
8.69 |
4.60 |
下咽癌术后（右肺转移） |
肺部感染 |
以住院天数O/E大于3为例，可以查见该科室有此类病例有19例，平均住院天数在26-47天左右，而预测次均住院天数在8-10天左右，而此类病种住院天数的大量的超长而导致该科室的次均住院天数延长，住院天数O/E值也超高。
五、结论
传统的医疗质量管理以及评价更多使用的是平均值、同比等管理指标，但医疗过程中因为疾病分类的多样化、病情的复杂性决定了简单的平均加权不能对医疗质量管理结果进行合理评价。而借用国际上常用的疾病风险调整方法体系，通过医疗大数据建模分析和疾病风险调整，通过对医疗前端病种和疾病风险差异的归集，再进行建模处理，通过疾病风险建模结果判断医疗质量管理结果的优劣，即病例实际管理结果与模型预测结果进行比较。通过对医疗质量管理结果相对性比较，而非传统的平均值比较，有效的解决的医疗质量管理结果的合理分析以及评价，推动的医疗技术在不断加强、医疗风险增长时，医疗管理结果预测值也增加，医疗管理的结果评价正向评价，从而正向推去医疗技术的发展，也提升了医疗质量的管理能力。
