DIP改革背景下负向医疗行为成因及治理策略分析 - 行业新闻

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DIP改革背景下负向医疗行为成因及治理策略分析

摘要

从医保管理部门、医疗机构和参保患者三个维度对医保支付方式改革背景下负向医疗行为的成因进行分析，发现以下问题：医保管理部门的法律制度不健全、部门联动缺失、双向沟通机制不完善，医疗机构的管理精细化程度不够、绩效考核体系落后、双向转诊落实不理想，部分参保患者存在负向就医行为。因此，避免负向医疗行为发生的治理策略包括：医保管理部门应健全法律制度体系、建立部门联动机制、拓展双向沟通渠道，医疗机构应推进管理精细化程度、调整绩效考核体系、建立分级诊疗秩序，参保患者应提高道德感使命感，共同维护医保基金安全。

作者|侯慧玉、张少华、田溢卿、王建斌、李景涛、王亚珍、
作者单位|1.河北省人民医院公费医保办公室2.河北省第八人民医院医务处

近年来，随着老龄化进程的加快以及疾病谱的变化，我国的卫生服务需求增长迅速，医保基金统筹的医疗费用增长较快。

医保基金本着“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，如何在基金可持续发展的前提下，达到既保证医疗服务质量又控制医疗费用的目的，成为医保支付方式改革的重要目标。

2021年底，医保支付方式改革三年行动计划的出台拉开了全国医保支付方式改革的序幕。区域点数法总额预算和按病种分值付费（diagnosis-inter-vention packet，DIP）已在试点城市如广州、上海取得了良好的控费效果。随着各地DIP支付方式改革的实行和推进，医保管理部门对于医保基金的管理风险已转变为医院的运营风险。

通过改革前期的探索，医疗机构控制医疗费用效果较为显著，同时逐渐暴露出一些负向医疗行为。负向医疗行为是指医生在诊疗过程中，为获得不合理的费用补偿所产生的不良医疗行为。

目前国内的相关报道大多以医疗机构的角度进行分析，本研究以DIP支付方式改革为背景，从医保管理部门、医疗机构及患者三个维度客观、深入地剖析产生负向医疗行为的原因及治理策略，为更好地推动DIP支付方式改革政策、提高医疗服务质量提供可行性方案。

DIP支付方式背景下

负向医疗行为表现分析

DIP支付方式改革之前，医保管理部门按照项目支付医疗费用，医疗费用由临床医生根据病情需要决定；DIP 支付方式改革之后，医保管理部门按照患者所患疾病的诊断和治疗对应的病种分值支付医疗费用，由于患者报销政策不变，超出医保支付的医院垫付费用由医院自行承担。这种以结果为导向的支付方式可能出现的负向医疗行为可归纳为以下四种情形。

1.1 医疗服务质量下降

由于疾病分值在一定时期内是固定的，为减少患者在住院期间发生的费用，可能出现的降低医疗服务质量的现象如下。

（1）分解住院。为降低患者住院费用，可能会出现降低出院标准进而造成分解住院的现象。有研究表明，按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）支付方式改革后，14天、7天、3天和当天重复住院发生情况较改革前均有所增加。分解住院现象的出现会降低医疗服务质量，增加患者经济负担。

（2）新技术新方法应用受限。由于DIP病种分值目录并未对术式进行详细说明，而新技术新方法的应用会产生更高的医疗费用，造成超支现象，因此医生可能不使用新技术新方法来控制医疗成本。例如，外科开展的腔镜手术由于创伤小恢复快在临床上得到广泛应用，但由于腔镜手术所用的耗材成本较高，远超出了DIP相应疾病的分值，为控制医疗成本，医生可能采用传统术式进行治疗，这种现象在一定程度上也制约了医疗技术水平的发展速度。

（3）由于缩减人力成本间接造成的医疗服务质量下降。以结果为导向的支付方式可能造成部分医疗服务得不到价值肯定，医疗机构运营存在较大压力。为缓解运营压力，医疗机构可能通过减少招聘人员数量等方式缩减人力成本，间接造成医疗服务质量下降。

1.2 费用转移

对住院费用的控制可能造成部分检查或药物的开具转移到入院前或入院后，如择期手术患者的术前检查可能安排在门诊进行再收入院，治疗后的复查安排在出院后门诊进行；也可能出现引导住院患者院外购药以降低住院医疗费用等负向医疗行为。

1.3 拒收推诿患者

DIP各疾病分值在一定时期内相对固定，而基础疾病多、病情较重的患者由于住院医疗费用可控性差、超支风险大而可能出现被拒收或推诿的现象，导致病情诊治可能被延误。

1.4 低编高套行为

低编高套行为是指临床医生在诊疗过程中，由于患者所患疾病编码对应的分值较低，为获得更高的医疗费用补偿，为患者疾病及诊断套取权重更高的编码。低编高套行为属于较为严重的负向医疗行为，有欺诈骗保嫌疑。在DIP支付方式改革过程中，可能存在其他负向医疗行为。在改革初期，产生负向医疗行为有其必然性，需要结合政策背景深挖其原因并对政策加以调整。

负向医疗行为的成因分析

医保管理部门是医保政策的制定方，医疗机构是医保政策的执行方，患者是医保政策的服务对象。在DIP支付方式改革背景下产生的上述负向医疗行为，应结合医保管理部门、医疗机构及患者三个维度进行根因分析。

2.1 医保管理部门

医保管理部门是医保政策的制定者，在DIP支付方式改革过程中，医保管理部门是病种分值目录库、结算清单上传及特病单议等具体实施方案的制定者，DIP支付方式改革作为新生事物在启动、运行的过程中会遇到各种各样的问题。

2.1.1 法律制度体系不健全

目前，随着DIP支付方式改革的不断深入，医保管理部门正在逐步建立对医疗机构和医师的管理办法，从而约束和规范医疗机构和医师的行为。由于各地DIP支付方式改革方案不尽相同，实际运行中遇到的问题有所差别，所以各地制定的规章制度内容不尽相同。目前实行的《中华人民共和国社会保险法》未对支付方式改革及欺诈骗保等内容做出明确规定，致使医疗管理部门在制定管理办法时，没有强有力的法律依据做支撑。

2.1.2 部门间协同联动机制缺失

目前“三医联动”涉及的医保、医疗、医药以及其他管理部门对医疗机构的管理未形成联动机制，导致管理内容有部分交叉矛盾或盲区。例如，有地区病种分值目录库中涉及的未描述具体部位及病理类型的恶性肿瘤+放射治疗分值高于描述具体部位病理类型的恶性肿瘤+放射治疗，若临床医生选择分值较高的诊断，其对应的CMI值偏低，造成临床医生的两难选择。此外，病种分值目录库中有部分疾病分值倒挂甚至常见病及治疗手段在病种分值目录库中未体现等现象，导致部分诊疗行为得不到价值认可。部分低编高套的负向医疗行为与病种分值目录库制定的不完善有关。

2.1.3 与医疗机构的双向沟通机制不完善

近年来我国打击“欺诈骗保”呈持续高压态势，医疗机构不断规范收费行为，杜绝串换套收等现象的出现。由于部分诊疗行为在物价中未做明确规定导致无法收费，致使部分诊疗行为无法得到价值认可，现行的新技术新项目收费价格申请周期长、通过率低，制约了新技术新项目的发展；DIP病种分值目录库修订周期长，对部分病种倒挂、制定分值不合理的现象修正不及时，在一定程度上降低了临床医生的工作积极性。医保管理部门与医疗机构的沟通机制不顺畅严重制约了医保管理工作的高效运转。

2.2 医疗机构

DIP支付方式改革对医疗机构管理的精细化程度提出了更高的要求。医疗机构管理的核心转变为规范诊疗路径，控制运营成本，保障医疗质量。目前医疗机构管理不适应DIP支付方式改革体现在如下方面。

2.2.1 临床路径管理体系建设不健全

临床路径是规范临床诊疗行为、合理控费的有效途径。目前医疗机构纳入临床路径管理的病种不全、路径单一、未对临床路径中医疗费用进行控制，且临床路径的依从性不高。上述现象制约了临床路径的发展，造成临床路径并未对合理控费起到正向约束作用。

2.2.2 病案首页和结算清单的填写质量有待提高

病案首页和结算清单的填写质量决定了支付分值，临床医生对DIP支付方式改革的政策理解和实际操作能力参差不齐，可能导致病历结算清单匹配分值低于实际分值的现象，从而造成基金实际拨付低于医院为患者垫付的情况。

2.2.3 成本运营管理模式有待更新

医疗机构以往采用以全院收支角度判断运营情况的纵向粗放式管理模式，由于医保支付方式已调整为以患者为单位计算成本及结余超支情况，所以粗放式管理模式已不适应医保支付方式改革的发展。

2.2.4 绩效考核体系落后

作为医疗机构考核评价临床工作的重要管理工具，绩效考核体系在指引及制约临床诊疗行为方面起到了至关重要的作用。在医保支付方式进行根本性变革之后，原来的绩效考核体系已不再适应DIP支付方式，对临床诊疗行为的制约作用也相对减弱。

2.2.5 双向转诊制度落实不理想

DIP支付方式对不同级别医疗机构支付标准不同，有利于促进分级诊疗工作。由于医疗服务价格定价不同，上级医疗机构在诊治部分分值较低的常见病方面已无明显优势。患者在下级医疗机构不仅能享受优质的医疗服务，医疗费用也更低，优势较为明显。而目前由于床位使用率不足等原因，部分上级医院向下级医院转诊率依然较低。

2.3 参保患者

参保患者作为医保基金的使用者和受益者，少数参保患者存在恶意“欺诈骗保”的负向行为，如冒名顶替、未达住院指征强烈要求住院、拒结医疗费用等。这些现象体现出目前的法治体系对参保患者制约的缺失，也是直接或间接造成负向医疗行为的因素。

负向医疗行为的整治策略

3.1 医保管理部门

3.1.1 健全法制体系，强化制度保障

推进医疗保障相关法律出台的进程，内容包括医保管理部门、医疗机构和参保患者三方的权利和义务，为医保管理部门加强医保基金监管提供法律支撑，同时对制约医生和参保患者的行为提供法律依据，减少临床医生负向医疗行为的发生，对参保患者蓄意欺诈骗保或恣意闹事、拒不结账等行为加以约束。

此外，医保管理部门需尽快建立细化DIP配套的制度，如病种分值目录库修订制度、特病单议申请制度，从而使医保管理工作更加科学化、透明化、合理化。

3.1.2 加强部门协同，建立联动机制

医保支付方式改革以医保管理部门牵头，需要其与医疗、医药等多部门协同联动，建立高效联动机制，共同努力做好医保支付方式改革工作。

医保管理部门在论证病种分值目录库、特病单议审核过程中，应启动多部门协同联动机制，与卫生健康委等部门进行充分沟通，完善医保支付方式改革中的缺陷不足，更好地推动DIP支付方式改革工作。

3.1.3 完善沟通机制，拓展沟通渠道

医保管理部门是医保基金的守护神，医疗机构是医保基金的使用方，看似双方站在对立面上，实际上是协同合作为参保患者服务的共同体。

目前全国大部分地区的医保支付方式改革都处于初期摸索阶段，在病种分值目录库的制定、特病单议规则制定等方面并不成熟，因此，医保管理部门需拓展沟通渠道，征集临床专家的意见，及时调整完善医保支付方式改革策略，为实现医保、医疗机构及参保患者共赢打下良好的基础。

3.2 医疗机构

DIP支付方式改革需要举全院之力，找准改革重点，明确各部门责任分工，促进管理精细化程度从而更好地适应DIP支付方式改革。

3.2.1 构建临床路径三级管理体系

设立临床路径管理领导小组、临床路径专家评价小组、临床路径实施小组三级组织，以深挖临床路径适宜病种、鼓励临床路径多元化发展、优化临床路径费用结构、提高医生临床路径依从性为重点工作，构建临床路径管理体系，大力推进临床路径的覆盖率。

3.2.2 提高病案首页和结算清单的填写质量

通过对临床医生进行病案首页及结算清单质控培训、设置各临床科室DIP质控专员等方式提高医生填写病案首页和结算清单的整体水平，尽量避免人为因素影响医保基金拨付。

3.2.3 改变成本运营管理模式

医疗机构需要改变以往纵向粗放的管理模式，逐渐过渡到横向以病种为单位精确计算消耗成本，为临床科室提供明确的病种成本信息，再结合医保管理部门向医疗机构支付的医疗费用综合判断运营情况，为临床科室合理控费提供清晰可靠的依据。

3.2.4 调整绩效考核体系，更新考核指标

医保支付方式改革助力医疗机构对原有的绩效考核体系做出调整，目前国内已有部分医疗机构在探索调整绩效考核体系。以往按照项目支付时“多劳多得”的绩效原则应调整为“优劳优得”，在绩效考核体系中不仅应增加对医疗费用控制的考核指标，同时应增加以能力为导向的医疗技术奖励指标，这样不仅兼顾了公立医院的公益性，而且能够调动医务人员积极性，减少负向医疗行为的发生。

3.2.5 善用医联体平台，建立分级诊疗秩序

DIP支付方式改革有利于促进上下级医院患者的双向转诊，下级医院重症患者转向上级医院，上级医院的常见病轻症病源推荐到下级医院，同时强化沟通培训机制，增加上级医院医生到下级医院出诊查房的频率，安排下级医院医生到上级医院进修学习，通过医疗资源的共享，带动分级诊疗秩序的建立，使参保患者在享受优质医疗服务的同时，降低医疗费用。

3.3 参保患者

为进一步维护“医患和谐”的诊疗秩序，需进一步加强对参保患者的宣传教育，提高患者主人翁责任意识，与医保管理部门和医疗机构共同维护医保基金的合理适度使用。同时，逐步强化患者分级诊疗观念，促进分级诊疗秩序的建设。

结语

由于DIP支付方式改革未改变患者的结算方式，而单方面改变了医保管理部门对医疗机构结算的方式，即医保管理部门按照疾病诊断与治疗方式对应的分值拨付医院为患者实际垫付的医疗费用，这样的模式增加了医疗机构的运营风险，同时也使医生形成了以结果为导向评价医疗服务价值，过程服务价值不被认可的思维模式。

在这样的背景下，部分医生通过负向医疗行为转移医疗费用超支风险，在“治病救人”的本职和“超支风险”的两难选择中无所适从。医生面临的选择是伦理选择，是支付方式改革初期体制机制不健全时必然出现的现象，这种现象是多方原因造成的，需要由上到下共同调整完善。

因此，医保管理部门在改革中需不断调整政策，变“堵”为“疏”，针对改革中出现的问题采取有效解决措施，从而提高医保基金管理效率；医疗机构需要做好与医保管理部门和参保患者的沟通，充分理解DIP支付方式改革的目的是合理控费，即在保证医疗质量的前提下对医疗费用进行合理控制，由于DIP病种分值的计算是运用近三年的医疗费用，过低的控制医疗费用从长远角度看既不能保证医疗质量，也不利于医院的发展，因此医疗机构需要正确看待支付方式改革，合理设置绩效考核指标，找到保证医疗质量和合理控费的平衡点，在保证提供优质服务的同时合理控制医疗费用，避免负向医疗行为的产生；参保患者需提高道德感责任感，自觉遵守分级诊疗秩序。

通过医保管理部门、医疗机构和参保患者三方联动共同努力，让支付方式改革政策制定有温度、执行有速度，切实提高患者就医满意度。

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