医院为结余 “越界”，精细化管理才是“救命稻草”
日期：2025-09-17 13:42:31 浏览次数：


医保基金飞行检查（以下简称医保飞检）作为守护医保基金安全的 “利剑”，对医疗行业规范发展起着重要推动作用。
自 2019 年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，5 年间陆续组织 200 多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近 500 家。各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制，2022 年以来已抽查定点医药机构 5000 多家。国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金 80 多亿元，产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应。
飞行检查的目的不仅仅是发现问题，更重要的是通过检查引导医疗机构加强自我管理，规范医保基金的使用。通过形成违法违规问题清单，医疗机构可以清楚地了解自身存在的问题，从而有针对性地进行自查自纠，提高医保基金使用的规范化水平，确保医保基金真正用在刀刃上，为广大参保群众提供更好的医疗保障服务。
部分医疗机构自查自纠严重不到位的主要问题
过度诊疗
部分定点医疗机构存在过度诊疗问题，严重影响医保基金的合理使用。例如“糖化血红蛋白”临床上作为糖尿病监测指标，该指标在8—12周内比较稳定，短期不会发生明显变化，反复检测意义不大，但该院对短期住院患者，一次住院多次开展“糖化血红蛋白”检测。又如“C-反应蛋白”与“超敏C反应蛋白”均可评估感染程度，临床意义基本相同，一般根据需要选择其一进行检测，但该院对大量患者同时开展上述两种检测。
超标准收费
如“换药”应按照伤口大小，区分小换药、中换药、大换药、特大换药四个档次收费。其中，大换药一般用于感染伤口、缝合11—30针或创面长度大于5厘米的伤口。该院开展腔镜类微创类手术，创面较小，但术后按“大换药”标准收取换药费用。这相当于消费者购买小瓶矿泉水，但商店按桶装水收费。该院肿瘤抗原测定、氧气吸入等存在类似问题。
重复收费
如：气管插管是部分全身麻醉操作的过程性步骤，其费用已包含在“全身麻醉”价格内，不得额外收费。该院开展全麻，已收取“全身麻醉”费用，但仍然收取“气管插管术”费用，属于重复多收费。
医保飞检下公立医院违规操作的多重危害
声誉受损：信任与口碑崩塌
公立医院承载着民众沉甸甸的信任，违规操作经飞检曝光，这份信任瞬间会出现裂痕。在信息传播迅速的时代，媒体聚焦、官方通报下，医院 “违规” 标签会快速扩散，本地乃至更广范围患者听闻后，就医选择会本能转向其他医院，毕竟关乎自身健康与钱财安全，没人愿冒险选择有 “前科” 的医疗机构。
口碑崩塌不仅体现在门诊量、住院患者数锐减，还波及医院与周边社区、企事业单位合作关系，原本建立的医疗服务对接、体检合作等业务会因信任缺失而中断，重塑形象需漫长时间与持续努力，期间医院在医疗市场份额持续萎缩，影响力大打折扣。

 

行业惩戒：业务与合作受阻
医保飞检后，基于违规情节，医保部门会依协议对公立医院予以严肃处理。常见是暂停医保服务协议部分或全部内容，限期整改，在此期间，医保患者或被限制入院、或医保报销受限，医院住院部、门诊科室业务量直线下滑。同时，医院评级、评先评优资格也会被 “一票否决”，错失提升行业地位机会。
从更广义医疗行业生态看，与药企、医疗器械商合作也遇冷，供应商鉴于医院风险陡增，在供货政策、账期、产品投放优先级上调整，不愿深度捆绑，医院获取优质资源渠道收窄，阻碍正常医疗业务开展，陷入行业孤立境地。
经济重创：资金与发展受限
医保基金作为公立医院运营资金的关键支撑，违规操作被医保飞检查实后，首要面临的便是经济上的沉重打击。一方面，须按要求如数追回违规使用的医保基金，那些通过不合理收费（像重复收费、超标准收费、分解项目收费等常见违规手段获取的资金）、串换药品耗材骗取的报销款项，都要从医院账上划出，直接削减医院收入。
再者，除资金追回外，往往还伴随高额罚款，按违规性质与情节严重程度，处以违规金额数倍罚款稀松平常，这让医院资金缺口进一步扩大，严重挤压用于设备更新、学科建设、人才引进等关乎长远发展投入的资金空间，甚至可能导致日常运营周转困难，新业务、新技术因资金匮乏难以开展，陷入发展停滞困境。
法律追责：责任与后果严重
严重违规操作触及法律红线，从行政违法到刑事犯罪，相关责任人难脱干系。医院管理层若主导、纵容欺诈骗保等违规行径，面临撤职、行业禁入处罚；一线医护人员参与伪造病历、虚构诊疗，视情节轻重给予警告、暂停执业资格乃至吊销执照惩处。若构成诈骗罪、保险诈骗罪等刑事犯罪，更要接受牢狱之灾，医院正常运营秩序被彻底打乱，深陷法律漩涡，付出惨痛代价。

医保飞检对公立医院检查主要流程

检查前准备
筛选对象与明确重点：医保部门依据数据分析、投诉举报、医保基金支出异常等，锁定可能有问题的公立医院作为飞检对象。检查重点涵盖医疗服务收费合理性（如分解、重复、超标准收费等）、医保药耗使用合规性（串换、过度使用情况）、医疗服务行为规范性（虚构服务、诱导住院等）。
信息收集：收集医院规模、科室设置、医保定点资格及既往检查情况等基本信息，同时提取医保结算数据（住院、门诊人次及基金、药耗报销明细）。
现场检查
进点会议与资料交接：检查团队抵院后开进点会，阐明来意、目的、范围与时间安排，要求医院配合，医院则提交财务报表、医保制度文件等资料。
专项检查与取证：医疗专家查病历，核验诊断、治疗、医嘱合规性；财务与医保人员核收费，比对物价标准查重复、分解收费；药师等查药耗，审视采购渠道、库存与串换问题。发现可疑，核对纸质与系统数据，及时复印、封存病历、票据等资料，询问相关人员并制作笔录。
检查后总结
梳理汇报与报告形成：各小组汇报后，负责人梳理问题，定性为一般违规或违法犯罪，评估对医保基金影响，撰写含检查详情、问题证据、定性分析与处理建议的报告，经内部审核发往医院与监管部门。
违规处理与整改跟踪：医保行政部门依法规处理，责令整改、追回基金、罚款、停签协议乃至吊销定点资格。医保部门持续跟踪，复查医院整改落实情况，督促彻底纠偏。
公立医院被飞检的原因分析
医疗机构对价格手册理解不深入，按既往习惯收费。
医疗机构 “超标准收费” 现象普遍存在，其主要原因之一就是医疗机构对价格手册的理解不够深入。例如，手册规定按次计价的项目，除特殊规定外，不管一次做多少个部位，都统一计为一次，但医疗机构可能会按照部位来收费。这种按既往习惯收费的行为，导致了医保违规问题的出现。
部分医疗服务项目定价偏低，为弥补成本违规收费。
部分医疗服务项目定价偏低也是问题产生的一个重要原因。一些医疗机构为了弥补成本，不得不采取违规收费的方式。虽然这种情况不合理，但在现实中却屡见不鲜。例如，医保局通报的七家医院中，就存在因部分医疗服务项目定价偏低而超标准收费的情况。
医疗服务项目计价单位不明确，收费存在模糊空间。
医疗服务项目的计价单位不明确，给医疗机构的收费带来了很大的模糊空间。像 “小针刀” 这样的项目，其计价单位是每部位，但价格手册中却没有明确部位的划分标准，这就导致了医疗机构在收费时存在争议。此外，在实际的临床操作过程中，如果不能明确以 “次”“项” 还是 “部位” 为计价单位，则很有可能造成重复收费或分解收费的问题。
公立医院解决问题的措施
医疗机构加强对价格手册的学习理解，严格按规定收费。
医疗机构应组织医务人员深入学习价格手册，确保对各项医疗服务项目的收费标准有准确的理解。通过培训、考核等方式，强化医务人员的规范收费意识，杜绝按既往习惯收费的行为。
对于定价偏低项目，通过正常渠道反映争取合理定价。
医疗机构对于定价偏低的项目，应积极通过正规的渠道向相关部门反映情况。可以组织专门的团队，收集整理相关数据和案例，以书面报告的形式向医保部门提出合理定价的申请。同时，也可以与其他医疗机构联合起来，共同反映问题，增强诉求的力度。
加强监管力度，建立健全医疗收费监管机制，利用信息化手段实时监控预警。
建立健全医疗收费监管机制，加强对医疗机构收费行为的监督检查。利用计算机技术，对医疗服务收费进行实时监控，及时发现违规收费行为。可以借鉴一些先进地区的经验，建立医保智能监控系统，通过大数据筛查等技防手段，提高监管效率。同时，加强对医疗机构信息化建设的指导和支持，确保数据的准确性和完整性。
建立患者投诉制度，共同维护患者权益。
建立患者投诉制度，畅通患者投诉渠道。可以设立专门的投诉电话、邮箱和在线平台，方便患者反映问题。对于患者的投诉，要及时进行调查处理，并将处理结果反馈给患者。同时，要加强对患者的宣传教育，提高患者的维权意识，让患者共同参与到医疗收费的监督中来。
走正道，建立公立医院可持续化发展体系
 
在当下医疗环境中，医院推行精细化管理意义重大。其作为精准、细致、深入且规范的管理模式，利于优化运营、提质增效、管控成本、增强竞争力。
一是提升医疗质量。借完善管理体系，明晰部门权责，保障工作有序，制定质量、护理、感控等制度，实现规范化与标准化。同时，构建监控体系，定期评估，护航医疗服务安全、有效、便捷。
二是优化资源配置。对人力、物力、财力合理调配，提效减耗。人力上，开展培训，提升员工素养与能力；物力层面，科学规划床位、采购、设备投入；财力方面，施行成本核算与预算管理，严控运营成本。
三是改善就医体验。聚焦患者需求，再造就医流程，削减等待时长，提升效率，设立满意度调查机制，依反馈整改优化。
四是强化信息化建设。维护医院信息系统，保障数据安全，推广电子病历、处方等应用，借大数据与人工智能挖掘分析医疗数据，助力管理决策。
总而言之，在当今医疗行业竞争日趋激烈且监管愈发严格的大背景下，医院推行精细化管理已然成为一条核心发展路径。精细化管理恰似一座稳固的桥梁，一头连着医疗服务质量的稳步攀升，让患者得以享受到更专业、贴心、高效的诊疗服务，切实保障患者在就医全程的安全无虞；另一头则通向医院竞争力的持续上扬，助力医院在同行中脱颖而出，占据优势地位。
为严守合规底线、筑牢风险防控堤坝，医院务必以精细为准则规范各项操作流程，杜绝违规行径，强化内部全方位、全流程的风险管控力度。通过步步为营、稳扎稳打的实践探索，逐步搭建起契合自身独特禀赋与发展需求的精细化管理体系，以此激活内生动力，确保医院在高质量发展轨道上稳健前行，实现可持续、长远的蓬勃发展愿景。
 
关于中科厚立
 
中科厚立信息技术（成都）有限公司成立于2014年，是由美国知名医院管理专家、数学和统计学博士、信息化管理专家以及国内知名医院管理专家、信息IT团队共同组建的一家服务于医疗行业的数据分析及医院管理解决方案的高新技术企业。
 
公司秉承“深度医疗数据分析推动医院精益管理”，致力于将国外先进的医疗管理经验带入国内医疗行业，用医疗大数据建模分析方法及工具提升国内医院精益化管理能力。公司自主研发的“DMIAES（医院管理智能分析及评估系统）”，集医疗管理国际标准、医疗专业特性、大数据分析、数据建模、机器学习、医疗信息化及IT技术、医疗管理综合解决方案为一体，旨在解决医院管理中质量及数据之间不可比的难题，填补国内医疗数据专业分析的空白。

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