破局医院病种成本治理·做好科室管理发展 | 精细化管理病种结构，从粗放扩张到精准配置创新路径

2025年的夏天，对于全国各级医院来说，注定是一个充满挑战与变革的季节。随着国家医保局《关于做好 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》的全面落地，DRG/DIP 2.0 版分组方案在所有统筹地区正式启用。

这场始于 2019 年的支付方式改革，经过六年试点探索，终于从 "政策导入期" 转入 "全面深水区"，彻底颠覆了医院延续数十年的运营逻辑。当医保支付从 "按项目付费" 转向 "按病种打包付费"，当 CMI（病例组合指数）成为撬动医院质量与效益的核心杠杆，一场关于病种成本管理的攻坚战，正在全国 2.4 万家公立医院悄然打响。

改革浪潮下的双重压力：医院与科室的生存新挑战

医院层面：从规模扩张到价值核算的战略阵痛

医保支付模式的革新，彻底改写了公立医院的收入规则。以往“做多少项目、报多少费用” 的敞口报销已成历史，如今医院必须在固定病组费用内完成全流程诊疗，稍有不慎就会陷入亏损。曾经占据医院收入半壁江山的药品耗材收入大幅缩水，检查检验收入也因分组标准固化难以增长，这种“双向挤压”让医院不得不在有限资金内精打细算。

科室战场：临床路径与成本核算的双重绞杀

在科室微观层面，医生的诊疗行为正经历“双重审视”—— 既要遵循临床指南确保医疗质量，又要在 DRG 分组细目下进行实时成本测算。某骨科医生坦言：“过去给老年骨折患者用进口关节假体，现在要先查 DRG 组的材料费用限额，超过 8000 元就可能吃掉整个组的结余。”这种诊疗选择的转变，本质上是临床专业性与经济合理性的深度博弈。

而新兴科室如康复医学科，在 DIP 病种付费模式下，需要精准定位“低资源消耗 - 高患者满意度”的病种组合，避免陷入“有服务量无经济效益”的发展陷阱。这场变革不仅搅动了医院的收入结构，更对学科发展、设备采购等战略决策提出了更高要求，考验着医院在新规则下的生存智慧。

面对医保支付改革带来的全新挑战，公立医院亟需探索破局之道。在这场关乎生存与发展的变革中，基于病种的全链条成本管控体系构建，成为医院提升竞争力、实现可持续发展的关键抓手。

破局之道：基于病种的全链条成本管控体系构建

战略锚点：以CMI为核心的病种结构优化

公立医院若想突出重围，构建基于病种的全链条成本管控体系成为破局关键。CMI（病例组合指数）作为 “病例难度加权系数”，不仅衡量着医疗服务的复杂程度，更在 DRG 付费体系中扮演着经济杠杆的角色。

在 DRG 结算时，CMI 值为 1.2 的病组相比 0.8 的病组，能多获得 40% 的点数收益。这种“难度溢价”特性，促使医院将目光投向高 CMI 值病种，既能通过攻克疑难病症提升医疗技术水平，又能优化医保结算收益，实现医疗质量与经济效益的双重提升。

精准筛选：波士顿矩阵在病种管理中的创新应用

构建病种评估的"双维度坐标系"

以病种CMI 增长率（反映技术提升潜力）为横坐标，医院内“市场”占有率（该病种收治量/全院同 DRG 组收治量）为纵坐标，将科室病种划分为四大象限：

明星病种（高增长+高占比）：建立 "技术标杆-成本标杆" 双标杆管理体系

金牛病种（低增长+高占比）：重点实施标准化临床路径降低变异率

问题病种（高增长+低占比）：需突破学科壁垒建立多学科诊疗（MDT）机制

瘦狗病种（低增长+低占比）：建议逐步向社区卫生服务中心转诊

对于明星病种，科室应强化资源倾斜，搭建高端技术人才梯队，引进前沿医疗设备，持续提升诊疗技术壁垒。针对金牛病种，科室需聚焦流程优化，通过制定标准化临床路径，减少诊疗过程中的随意性和资源浪费，稳定收益的同时，为患者提供更高效、同质化的医疗服务。

面对问题病种，科室要打破学科间的沟通障碍，联合多学科力量组建专业团队，开展MDT 诊疗模式，整合各领域优势资源，攻克技术难题，提升诊疗能力。而针对瘦狗病种，科室可主动与社区卫生服务中心建立协作机制，有序转诊患者，释放医疗资源，将精力集中于更具发展潜力的病种。
 

科室发展中，问题与瘦狗病种策略调整为资源优化指明方向。若提升医院整体运营效能，需聚焦高价值病种成本优化。作为医院运营关键环节，成本管控贯穿诊疗全流程，尤其在高价值病种领域，从人员到设备等要素的精细化管理，是提升经济效益与医疗质量的核心。

成本解构：高价值病种的全要素成本优化

人员成本：建立 "诊疗难度 - 人力配置" 动态匹配机制

打破固定排班模式，推行"病种专班制"：针对高CMI值组建专业团队。通过设立专项绩效激励机制，重点奖励对CMI 值有突出贡献的医护人员，有效激发团队积极性，大幅提升人均工时效率。同时，针对低 CMI 值病种诊疗存在的人力闲置问题，医院创新建立“低CMI病种人力池”，将负责基础诊疗的医护人员纳入全院统一调配体系，打破科室壁垒，均衡人力资源分配，显著改善了医护团队 “忙闲不均”的状况，有效降低了内科等科室的人力成本。

设备成本：构建 "使用率 - 折旧率" 双轨监控体系

在大型医疗设备管理上，医院针对单价高昂的设备如3.0T 磁共振等，实施精细化管理策略。通过建立按病种使用台账，将设备折旧成本精准分摊到具体诊疗项目中，一旦发现某病种的设备使用成本接近或超出 DRG 支付标准的合理范围，便迅速启动替代方案评估，选择更具性价比的设备或调整检查方案。同时，借助 “设备效能仪表盘” 进行实时动态监控，及时优化设备使用流程，有效提升设备利用效率，降低单例检查成本，实现设备资源的高效利用与诊疗成本的合理控制。
 

床位成本：打造 "周转率 - 治愈率" 正向循环链

为提升床位资源利用效率，医院推行“床位病种适配性管理” 策略。优先将重症医学科（ICU）床位分配给病情复杂、治疗难度高的疑难病症，确保稀缺资源用在刀刃上；普通病房床位则重点保障适合快速康复的日间手术病种，充分发挥其高效周转优势。同时，设立 “术前准备中心”，集中完成各类检查项目，有效减少患者术前等待时间，优化诊疗流程，让床位资源在不同病种的诊疗中实现更科学、更高效的配置。

长效机制：构建"医院 - 科室 - 医保" 三级联动生态
为实现医保支付改革下的长效管理，医院构建“医院 — 科室— 医保” 三级联动生态。医院层面，通过大数据平台对各科室进行同比环比分析，精准掌握运营态势；科室可深入追踪每位医生诊疗行为，从病案记录、耗材使用到编码规范，实现全流程透明化监管。同时，建立与医保部门的常态化沟通机制，及时反馈政策执行难点，动态调整管理策略。这种三级联动模式打破信息壁垒，将精细化管理贯穿医疗服务各环节，既能保障医保基金合理使用，又能提升医院运营效率与医疗质量，形成可持续的良性发展闭环。

结语：在变革中重构价值医疗新范式

DRG/DIP 支付改革浪潮席卷而来，公立医院正站在医疗价值重构的十字路口。从管理维度，公立医院需构建全流程成本管理体系：覆盖入院前规划、住院期管控、出院后随访等环节。实践中，部分医院利用智能成本核算系统，将病种成本细化至诊疗项目和耗材单品，结合临床路径标准化管理，实现精准控费。

从发展路径看，DRG/DIP 改革推动医院转型，摒弃规模扩张，聚焦提质增效。通过病种成本分析优化资源配置，培育优势专科，强化核心竞争力。同时，将成本管控融入绩效考核，激发医务人员主动参与，实现医疗质量与运营效率协同提升。

这种竞争力，既体现在对医疗成本的有效控制，更体现在对医疗价值的深度挖掘—— 让有限的医疗资源创造出更大的健康效益，最终实现患者、医院与医保三方共赢的良性发展格局。